의료급여와 선택의료급여기관제도

1. 의료급여

국민 중에 소득이 적어서 생활을 유지하기 어려운 경우 의료문제를 국가가 보장해주는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 역할을 하는 사회보장제도입니다.

1-1. 대상자

의료급여는 1종, 2종 수급권자로 나뉩니다.
1종 수급권자는 국민기초생활보장수급자 중 근로능력이 없는 경우, 암환자나 중증화상환자로 희귀난치성질환 중증질환 등록된 경우, 시설수급자인 경우에 가능합니다. 그리고 타법을 적용받는 이재민, 의상자, 국가유공자 등도 해당됩니다. 행려환자도 1종 수급권자에 해당됩니다.
2종 수급권자는 1종 수급 대상이 아닌 가구입니다. 국민기초생활보장대상자 이거나 타법수급대상자 중에 1종이 아니면 2종 수급권자에 해당됩니다.

1-2. 신청방법

의료급여 신청은 수급권자 본인, 가족, 그 밖에 대리인이 주소지 관할 동주민센터에서 신청하면 됩니다. 국가유공자는 보훈지청, 중요무형문화재 보유자는 문화재청에서 신청이 가능합니다.

1-3. 의료급여 수준과 본인부담금

의료급여는 저소득계층의 의료비부담을 국가가 지원해주는 제도로 의료비 중 급여에 해당하는 항목에 대한 의료비 지원을 원칙으로 합니다.

1종 수급자는 입원시에 병원 종별에 따라 차이없이 모두 본인부담금이 없습니다. 외래진료시에는 약국과 병원 종별로 500원에서 2000원 사이의 본인부담금이 발생합니다.

2종 수급자는 입원한 경우에는 10%의 금액을 본인부담해야 합니다. 외래 진료를 받은 경우는 일정금액을 본인부담해야 합니다. 

 

다만 본인부담 보상제 및 본인부담 상한제가 있어 그 기준을 초과하는 경우에는 초과금액을 국가가 지원해 줍니다. 
본인부담 보상제는 1종 수급자의 경우 30일간 매일 2만원을 초과한 경우에는 초과금액의 50%를 보상해 줍니다. 2종 수급자의 경우 30일간 매일 20만원을 초과한 경우에는 초과금액의 50%를 보상해 줍니다.
본인부담 상한제는 1종 수급자의 경우 30일간 매일 5만원을 초과한 경우에는 초과금액 전액을 보상해 줍니다. 2종 수급자의 경우 연간 80만원을 초과한 경우에는 초과금액 전액을 지원해줍니다. 다만, 요양병원에 240일을 초과하여 입원하는 경우에는 연간 120만원을 지원합니다.

 

 

1-4. 의료급여 수급자의 진료 절차

의료급여 수급자는 1차의료급여기관에 우선적으로 의료급여를 신청해야 하고, 2차의료급여기관, 3차의료급여기관 순서로 이용할 수 있습니다. 의료급여 의뢰서 및 의료급여 회송서를 통해 1차, 2차, 3차 의료기관 간에 진료 의뢰 및 회송이 오간 뒤에 진료를 받아야 합니다. 이를 지키지 않고 발생한 진료비 전액은 본인이 부담해야 합니다.

1-5. 급여일수 관리

의료급여 수급자가 의료급여를 받을 수 있는 급여일수는 제한되어 있습니다. 등록된 중증질환이나 희귀및 중증난치질환인 경우 질환별로 연간 365일 까지 의료급여 지원을 받을 수 있습니다. 만성고시질환의 경우는 질환별로 연간 380일까지 지원됩니다. 그 외에 기타 질환은 질환별 급여일수를 모두 합산하여 400일까지 지원 가능합니다.
수급권자가 불가피하게 급여일수의 상한을 초과하여 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 시군구청장의 연장승인을 받아 75~145일을 추가적으로 받을 수 있습니다. 연장승인은 관할 동주민센터에서 신청하면 됩니다.
연장승인으로 주어진 일수도 초과하게 되는 경우에는 수급자 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용하는 조건으로 조건부 연장승인을 받아야 합니다.

 

2. 선택의료급여기관제도

의료급여 수급자 중 의료급여 상한일수를 초과한 경우에는 수급자가 여러 의료급여기관을 이용했으므로 병용금기 및 중복투약으로 건강상 위해 발생 가능성이 높아집니다. 따라서 다음해 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용하도록 하는데 이를 선택의료급여기관제도라고 합니다.
선택의료급여기관은 1차 의료기관인 의원급 중 한 곳을 선정하는 것이 원칙입니다. 복합질환으로 6개월 이상 진료가 필요하다고 인정되는 경우는 추가 선택병원 지정이 가능합니다. 이때 6개월 이상 진료기간이 기재된 진단서를 첨부하고 의료급여심의위원회의 심의가 필요합니다.
선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서 진료가 필요한 경우에는 선택의료급여기관에서 의료급여의뢰서를 발급받아 이용해야만 의료급여 지원을 받을 수 있습니다.